医疗质量是医院的生命线，病历是医疗质量的基石。病历书写的过程是培养和提高临床医生诊治疾病思维方法的过程，是一个医生必须掌握的基本功。病历质量能反映一个医院的管理水平，更能反映医师的诊疗水平，体现医务人员的责任意识和综合素养。为进一步加强医院病历书写内涵建设，培养和提高医务人员临床思维能力，规范临床医生病案书写行为，满足新形势下对病案首页的要求，调动医务人员的工作积极性和责任感，保证医疗质量和医疗安全，全面推动医院高质量发展。

2023年8月25日，察右前旗总医院在中蒙诊疗八楼召开第一季度病历评选表彰及《病案首页填写规范培训》大会。会议特邀病案质量控制管理专家陈欣老师现场授课，医院党委书记李刚、总院长王学生、执行院长贾喆院领导班子及科主任、护士长、全院职工参加会议。会议由副院长张虎主持。

会上总院长王学生对医院2023年第一季度病历书写评比作出了点评，并就近期相关工作给出具体建议。王学生首先鲜明的指出我院在病历质控方面、病历书写方面存在的短板，以及阐述了病历书写的重要性，并对医院近期全面质量管理工作进行安排。

王学生指出，病历是对患者疾病发生、发展及诊疗措施的详细记录，就是病人的健康档案，不仅能够反映医师的知识储备、临床思维和诊疗水平，也是正确诊断疾病和决定治疗方案不可缺乏的重要依据;是进行临床科研和临床医学教育的重要资料;是核算医保费用的工具;是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据;更是医疗机构管理水平、医院文化、规章制度落实情况的具体体现。

王学生强调，病历书写是临床医师的第一责任和第一要务，随着医保支付方式改革即将实施，病历书写重要性已经达到了前所未有的高度，尤其是病案首页信息填写的准确性、完整性及规范性，关系着医院统计的准确性，关系着医疗管理的重要决策，也是DRG/DIP重要的数据来源。

王学生对近期全面质量管理工作进行安排，一是召开专题会议提高全院职工对全面质量管理尤其是病历书写的认识;二是加强组织领导，落实一岗双责，理清责任、捋顺任务，层层签订责任状;三是明确考核内容，制定奖罚措施。

培训会上，陈欣老师对照病案首页，结合案例分析，对病案首页填写规范进行了详细讲解，特别对我院病案首页填写中普遍存在的问题如基本信息填写不完整、主次诊断选择错误、诊断或治疗性操作漏填、损伤和中毒的外部原因漏填或描述不清楚、手术名称、手术切口愈合情况概念不清、填写不规范、病理诊断漏填、错填、31天内是否再入院计划未填或填写错误等进行了逐项讲解。通过培训，明确了病案首页填写规范要求，让临床医生对病案首页规范填写有了进一步的了解和掌握，对持续改进病案质量起到了积极作用。

副院长张虎对病历质量评比活动进行总结，在这次优秀病历评比活动中，我院各科室积极参与，全院共计收到参赛病历30份。评选委员会依据《住院病历质量评价标准》《病案首页编码评分细则》、《病历书写基本规范》和医院相关制度进行评比。专家本着科学、严谨、求真的态度，注重病案内涵，对病案首页填写、入院记录、病程记录、术前讨论、出院记录、麻醉记录等方面进行详细的检查，逐项评分，最终经过评审和复核，最终评选出9份优秀病历!

张虎表示，这次病历评比为我们提供了一次很好的“查漏”机会，明确了病历质量整改的思路，也提供了新的努力方向，相信通过医院的大力支持、科主任和各位医生的高度重视、认真学习、积极改进，我们的病历质量控制和管理水平一定会很快就迈上一个新的台阶!

执行院长贾喆通报病历评比结果，宣读医院表彰决定，并进行颁奖仪式。

党委书记李刚首先对此次病历书写评奖活动中获得表彰和奖励的先进个人表示祝贺!并对陈欣老师为我们讲解病例首页填写规范，表示衷心的感谢!李书记指出，病历是记录诊疗活动的医学文书，是我们临床医师必须掌握基本功，对于质量高低不仅反映了医师的诊疗水平，同时也体现了医务人员的责任意识和综合素养，更是我院各项规章制度落实情况的综合反应。希望各科室进一步增强对病历书写的质量意识，坚决贯彻落实医院各项规章制度，认真落实各自岗位职责，进一步规范临床病例书写行为，真正体现病例的客观、真实、准确、及时、完整、规范书写的目的。让我们心往一处想，劲往一处使，上下拧成一股绳，持续推动总医院的高质量发展，竭尽全力服务好前旗人民群众的身体健康!